La santé publique

le questionnaire pré-anesthésique à quoi sert-il?

Anesthésie
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Beaucoup de patients se posent la question: a quoi peut bien servir ce fameux questionnaire pré-anesthésique? Puisque l’anesthésiste nous voit avant les interventions.

1 – Introduction

Le dossier d’anesthésie, élément essentiel de la continuité des soins en période périanesthésique et périinterventionnelle, a pour objectif de rassembler l’ensemble des informations concernant les périodes pré, per et post anesthésiques pour tout acte d’anesthésie délivré à un patient. Ces informations enregistrées dans leur totalité doivent pouvoir être facilement communiquées aux différents médecins intervenant à toutes les étapes de la prise en charge périanesthésique et périinterventionnelle.

Un dossier individuel global d’anesthésie est une nécessité pour un établissement donné. Il est spécifique, facilement identifiable et est inclus dans le dossier du patient dont il partage la sauvegarde et le statut confidentiel.

1.1. Le contenu du dossier médical du patient

[Art. R. 710-2-2 du Code de la Santé Publique (Décr. n° 2002-637 du 29 avril 2002, art. 9)]

Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

1.1.1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

1 – La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission.
2 – Les motifs d’hospitalisation.
3 – La recherche d’antécédents et de facteurs de risques.
4 – Les conclusions de l’évaluation clinique initiale.
5 – Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée.
6 – La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences.
7 – Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie.
8 – Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L. 1111-4.
9 – Le dossier d’anesthésie.
10 – Le compte rendu opératoire ou d’accouchement.
11 – Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire.
12 – La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 666-12-24.
13 – Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires.
14 – Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers.
15 – Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé.
16 – Les correspondances échangées entre professionnels de santé.

1.2.1. Les informations formalisées établies à la fin du séjour

Elles comportent notamment :

1 – Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie.
2 – La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie.
3 – Les modalités de sortie (domicile, autres structures).
4 – La fiche de liaison infirmière.

1.1.2. Informations

mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Sont seules communicables les informations énumérées aux 1.2.1. et 1.2.2.

1.3. Identifications

[Art. R. 710-2-3 du Code de la Santé Publique (Décr. n° 2002-637 du 29 avril 2002, art. 9)]

Le dossier comporte l’identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie à l’article L. 1111-6 et celle de la personne à prévenir.

Chaque pièce du dossier est datée et comporte l’identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d’identification) ainsi que l’identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l’heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles.

1.4. L’accès au dossier médical du patient 

[Art. R. 710-2-1 du Code de la Santé Publique (Décr. n° 2002-637 du 29 avril 2002, art. 1 à 9)]

L’accès au dossier médical peut être demandé par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès, la personne ayant l’autorité parentale pour un mineur, le tuteur ou encore un médecin désigné comme intermédiaire.

La réponse doit intervenir dans un délai de huit jours, ou de deux mois quand les informations remontent à plus de cinq ans.

Le demandeur peut consulter les documents sur place et en obtenir des copie ou les recevoir par courrier.

1.5. Dossier anesthésique et accréditation

Le dossier anesthésique ne fait actuellement l’objet d’aucun référentiel spécifique.

Seule la référence Dossier Patient (DPA) 5d mentionne directement le dossier d’anesthésie :

» le dossier du patient comporte, lorsque sa prise en charge l’exige, des éléments d’information spécialisés « .

Les éléments d’information spécialisés sont notamment :

  • le dossier anesthésique
  • le compte rendu opératoire
  • le compte rendu d’accouchement
  • le dossier transfusionnel
  • la fiche de traçabilité des éléments dérivés du sang
  • le consentement écrit du patient pour les situations qui l’exigent.

Chaque établissement a élaboré son propre dossier. L’accréditation nous invite à initier dans ce cadre une démarche d’assurance qualité :

  • état des lieux et identification des dysfonctionnements
  • référentiel et analyse de la conformité
  • plan d’actions pour l’amélioration

Références

– Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et ses principaux articles : Art. L. 1110-4 (respect de la vie privée et du secret des informations) ; Art. L. 1111-4 (respect de la volonté de la personne) ; Art. L. 1111-5 (consentement et personne mineure) ; Art. L. 1111-6 (personne de confiance) ; Art. L. 1111-7 (droits d’accès) ; Art. L. 1111-8 (hébergement des données) ; Art. L. 1112-1 (obligation de communication des informations médicales dans les établissements de santé).
– Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé (en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du Code de la Santé Publique).
– Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale : article 45 et article 46
– Loi n° 79-18 du 3 janvier 1979 sur les archives
– Falcon D, François P, Jacquot C, Payen JF. Evaluation de la qualité de remplissage du dossier d’anesthésie. SFAR 1997. Abstract R066.
– Eon B, Gouvitsos F, Gouin S, Scemama F, Grégoire R, Gouin F. Evaluation de la qualité des comptes rendus de consultation pré anesthésique. SFAR 1998. Abstract R362.
– Granry JC, Poirier N, Houi N. Dossier anesthésique et accréditation. Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:21-4.

2 – La période pré anesthsique

Cette période, qui s’étend de la consultation chirurgicale à la consultation pré anesthésique, n’est régie a priori par aucune obligation ni recommandation. Elle peut être utilisée pour faciliter la consultation pré anesthésique pour l’intermédiaire de trois éléments :

  • la demande de consultation pré anesthésique
  • le questionnaire pré anesthésique
  • l’information aux patients

2.1. La demande de consultation pré anesthésique

Un avis médical spécialisé demandé par un praticien fait toujours l’objet, en dehors de l’urgence, d’une demande écrite et circonstanciée de la part de ce dernier. L’anesthésie échappe actuellement à cette règle. Il serait certainement souhaitable que, lorsqu’un opérateur décide d’une intervention nécessitant le concours d’un médecin anesthésiste-réanimateur, il exprime formellement sa demande comprenant en particulier :

  • les coordonnées du patient
  • les principaux antécédents et thérapeutiques
  • le motif, le type et la date prévus de l’intervention

Deux exemples de ce type de demande sont joints en annexe.

2.2. Le questionnaire pré anesthésique

Un certain nombre d’équipes anesthésiques font remettre aux patients lors de la consultation chirurgicale un questionnaire pré anesthésique, précisant en particulier (exemple en annexe) :

  • les antécédents médico-chirurgicaux (hospitalisations antérieures)
  • les antécédents anesthésiques, s’ils existent, et transfusionnels
  • les habitudes de vie
  • et les traitements en cours (ordonnances)

Il est demandé au patient ou à son entourage de remplir ce questionnaire, avec l’aide éventuelle du médecin traitant. Le document est remis au médecin anesthésiste réanimateur lors de la consultation pré anesthésique.

Les avantages de ce questionnaire sont certains :

– synthèse de ses antécédents par le patient lui-même
– recueil des informations sans doute plus exhaustif que lors de la consultation
– attention particulière accordée à l’acte anesthésique

mais les inconvénients ne sont pas négligeables :

– oubli d’informations essentielles
– limitation du dialogue médecin-patient
–  » automatisation  » de la consultation

Il s’agit donc d’un outil intéressant mais qui ne peut se substituer à l’interrogatoire effectué par le médecin.

Deux exemples de questionnaires sont joints en annexe.

2.3. Information aux patients

De la même façon que pour le questionnaire pré anesthésique des informations écrites concernant l’anesthésie et la transfusion peuvent être remises au patient avant la consultation pré anesthésique.

Cette méthode permet le plus souvent au patient de lire attentivement les informations et, si besoin, de demander des précisions complémentaires au médecin anesthésiste réanimateur lors de la consultation. L’expérience montre que les patients posent aussi des questions concernant l’acte interventionnel. Il appartient à l’opérateur d’expliquer au patient ou de lui remettre également une information concernant l’intervention prévue.

Les recommandations et modèles rédactionnels de la SFAR concernant l’information aux patients avant l’anesthésie (adulte, pédiatrique ou obstétricale), la transfusion sanguine et la douleur post interventionnelle peuvent être consultées sur le site de la SFAR.

3 – La consultation et la visite pré anesthésiques

Premières étapes de la prise en charge d’un patient par les médecins anesthésistes réanimateurs, elles ont pour objectif de regrouper toutes les informations pertinentes afin d’assurer la sécurité du patient. Pour cela, les informations recueillies doivent permettre d’évaluer le risque anesthésique, de préparer le patient à l’intervention, de proposer la meilleure stratégie per et post anesthésiques.

Les intervenants anesthésistes réanimateurs pouvant être différents en pré per et post anesthésie, il importe que chacun d’entre eux recueille, regroupe, valide et rende facilement accessible en permanence l’ensemble des informations nécessaires dans un document qui se veut être un véritable outil de communication.

L’importance du dossier du patient conduit à la rédaction de documents permettant de retrouver la trace écrite des informations de type réglementaire et celles préconisées par les recommandations professionnelles.

Un exemple de dossier standardisé de consultation et visite est proposé dans lequel sont regroupées les informations minimales à recueillir. Nombre de chapitres peuvent être développés en fonction des antécédents du patient ou du type de chirurgie et peuvent ainsi faire l’objet d’un développement spécifique, annexé au dossier comme par exemple l’interrogatoire et la préparation du patient allergique. Le dossier de consultation et de visite est donc évolutif.

La mention du recueil du consentement du patient se veut une incitation à établir un vrai dialogue avec le patient et participe à la préparation du patient.

3.1. Aspects réglementaires et recommandations professionnelles

Le dossier médical contient le dossier d’anesthésie.

Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du Code de la Santé Publique.

Décret 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le Code de la Santé Publique.

– La consultation préanesthésique pour une intervention programmée a lieu plusieurs jours avant l’intervention
– Elle est réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur
– Les résultats sont consignés dans un document écrit incluant les résultats des examens complémentaires et/ou des consultations spécialisées, le tout devant être inséré dans le dossier médical du patient
– Cette consultation est différente de la visite préanesthésique qui elle aussi doit être réalisée par un médecin anesthésiste réanimateur et être réalisée dans les heures précédant le moment prévu pour l’intervention
– L’anesthésie est réalisée sur la base d’un protocole établi et mis en œuvre sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste réanimateur, en tenant compte des résultats de la consultation et de la visite préanesthésiques.

Recommandations de la SFAR concernant la période préanesthésique servant à définir les bonnes pratiques (septembre 1994)

– Consultation obligatoire pour les anesthésies générales, anesthésies ou analgésies locorégionales, les sédations
– Cette consultation a également pour objectif de décider de la technique d’anesthésie, d’informer le patient, et de le préparer à l’intervention.
– Pour les enfants, la présence des parents et la consultation du carnet de santé sont souhaitables.
– Le questionnaire écrit ne remplace pas l’examen clinique
– Aucune donnée scientifique ou norme réglementaire n’impose la pratique systématique d’examens complémentaires, ils doivent être motivés par les données de l’interrogatoire, de l’examen, de l’acte, de l’anesthésie envisagée
– La consultation doit être réalisée dans de bonnes conditions
– Pour les actes réalisés en ambulatoire, l’interrogatoire, l’examen clinique et l’information ne doivent pas être réalisés dans l’instant qui précède l’anesthésie
– Le patient doit être informé que le médecin qui réalisera l’acte ne sera pas nécessairement celui qui l’a vu lors de la consultation.

Source: SFAR

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