La douleur chronique

Pourquoi en tant que douloureux chroniques, ces médicaments?

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Pourquoi ces médicaments?:Je vais vous expliquer brièvement les différents traitements médicamenteux et non médicamenteux chez les patients douloureux chroniques. Ainsi, vous allez mieux comprendre pourquoi dans les douleurs chroniques réfractaires, on donne ces traitements

La douleur chronique adopte très souvent un caractère mixte qui associe des éléments nociceptifs et neuropathiques,
auxquels se greffe une dimension biopsychosociale très prégnante. Ces douleurs sont parfois difficiles à apaiser
malgré une approche antalgique multimodale, ce qui oblige à recourir à des médicaments de derniers plans ou
de sauvetage. La kétamine et la lidocaïne sont des agents de troisième ou de quatrième ligne en raison de leur mode
d’administration et de leur indice thérapeutique. Ces deux médicaments, prescrits avec différents scénarios de prises, d’applications ou de perfusions.

Epidémiologie:

Les enquêtes réalisées en Angleterre et en France estiment que des douleurs chroniques affectent plus de 40% de la population générale, et que les douleurs chroniques de « type neuropathique » (reconnaissance basée sur les caractéristiques séméiologiques) concernent 8 à 12% de la population. L’incidence des douleurs post-zostériennes est de 12% à 3 mois et de 5% à un an, celles des douleurs fantômes de près de 70% en postopératoire, celles des douleurs de neuropathie diabétique de 26%, et celles des douleurs post-chirurgicales (après chirurgie qui sectionne des nerfs : curage axillaire, thoracotomie, cure de hernie inguinale,…) de près de 40% à trois mois. Dix pour cent des patients qui ont une lésion nerveuse périphérique souffrent de douleurs ; plus la lésion est centrale, et plus ce pourcentage
augmente. Ces douleurs sont donc relativement fréquentes, et représentent près de 25% des motifs de consultation au centre de la douleur

Les médicaments dans Les douleurs neuropathiques:

Définition des douleurs neuropathiques:

Elles résultent d’un dysfonctionnement des voies nociceptives consécutif à une lésion et/ou à une irritation de l’un quelconque de ses constituants. Ainsi existe-t-il des douleurs neuropathiques en rapport avec une lésion/irritation des nerfs périphériques d’origine traumatique, toxique, métabolique, ischémique, immuno-allergique, infectieuse, génétique (neuropathie à fibres fines, maladie de Fabry,…). Mais les mêmes causes peuvent endommager la moelle épinière ou les centres supérieurs et être alors à l’origine de douleurs neuropathiques centrales.

Lésion et/ou irritation expliquent la diversité des tableaux cliniques (même s’il y a des éléments communs à toutes les douleurs neuropathiques, en particulier dans les termes employés pour leur description) et les différences de sensibilité aux médicaments, les opioïdes pouvant, en partie tout du moins, soulager parfois certaines douleurs neuropathiques. L’irritation (inflammation locale névrite,…) donne en effet une douleur nociceptive du nerf qui peut être sensible aux antalgiques.

Physiopathologie des douleurs neuropathiques:

La physiopathologie est mieux connue pour les douleurs neuropathiques périphériques qui recouvrent différentes entités pour lesquelles existent des modèles animaux : la section d’un nerf périphérique peut donner des douleurs dans le territoire anesthésié et on parle alors de désafférentation vraie; les lésions partielles d’un nerf périphérique
provoquent en plus une douleur nociceptive du nerf. La perte de certaines fibres du nerf, la sensibilisation des fibres partiellement lésées à toutes les stimulations (chimiques, mécaniques, activation locale ou généralisée du système nerveux sympathique), la repousse de fibres Aβ vers des synapses spinales laissées vacantes par la perte de fibres Aδ ou C, ainsi que l’apparition de foyers d’électrogenèse ectopique sont responsables des sensations anormales douloureuse

Traitements antalgiques

La prise en charge de la douleur chronique s’inscrit dans une démarche pluridisciplinaire : elle associe les médicaments: approche psychologique  et thérapies physiques, pour traiter à la fois douleur et dépression.

Les douleurs inflammatoires et neuropathiques ne répondent pas aux même traitements:

  • Douleurs inflammatoires répondent aux altalgiques
  • Douleurs neuropathiques peuvent-être soulagées par les antiépileptiques et anitdépresseurs: efficacité modérée

Quels antalgiques?

Cela va dépendre de l’intensité de la douleur et donc l palier sera différent:

  • Les antalgiques de Palier 1 de faible intensité: paracétamol et anti-inflammatoires
  • Palier 2 d’intensité modérée: opioïdes dits fiables: codéine, tramadol
  • Antalgique palier 3, forte intensité: opioïdes types morphinique (source OMS)

L’Analgésie multimodale:

Plusieurs actifs, qui agissent sur les différentes douleurs: analgésie multinodale en additionnant divers médicmanents (AINS+ paracétamol) ou par synergie (AINS + opioïdes)

Les antidépresseurs

Les antidépresseurs tricycliques comme l’imipramine, l’amitriptyline ou la clomipramine, peuvent être utilisés chez les personnes présentant des douleurs chroniques, sans présenter de dépression, comme par exemple lors de douleurs neuropathiques. Mais ces médicaments doivent être prescrits avec précaution, surtout chez les personnes âgées, en raison de leurs effets secondaires et sont déconseilles lors de pathologies cardiaques, de glaucome ou d’adénome de la prostate.

Les antiépileptiques

Les médicaments anticonvulsivants comme la gabapentine ou la prégabaline peuvent également être prescrits chez des personnes présentant des douleurs neuropathique liées au zona par exemple ou lors d’une fibromyalgie.

L’oxygène

L’inhalation d’oxygène est parfois proposés dans des centres anti douleur aux personnes présentant une algie vasculaire de la face, lorsque les traitements habituels ne suffisent pas. Ce traitement pourrait également être utilisé au cours de la fibromyalgie.

Le Cannabis

Le Cannabis est utilisé aux Etats-Unis, Canada, Allemagne, Belgique, Israël mais il n’est toujours pas disponible en France en 2018.

La kétamine

Une centaine de consultations anti-douleurs proposent la kétamine, antihyperalgésique puissant réservé au bloc opératoire, qui peut être ainsi administré en perfusion contre des douleurs complexes et résistantes. Des études cliniques sont en cours pour en évaluer l’efficacité à long terme.

La kétamine est un agent anesthésique général dont les propriétés pharmacologiques sont complexes. Ce produit est en effet le seul antagoniste puissant du récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA) en clinique. Ce produit possède deux indications : à forte dose comme anesthésique générale, à faible dose comme analgésique et anti-hyperalgésique. A faible dose, ce produit représente un parfait cofacteur d’une analgésie multimodale

La toxine botulique

La toxine botulique de type A, encore appelée Botox, injectée localement sur des zones douloureuses, pourrait être un traitement efficace pour ceux qui souffrent de douleurs neuropathiques périphériques.

Pompes implantables : thérapie intrathécale

La thérapie intrathécale consiste à diffuser les antalgiques au contact du système nerveux afin d’obtenir une meilleure amélioration en utilisant moins de produit, situation entraînant moins d’effets secondaires. Ce traitement est prescrit pour aider les personnes présentant des douleurs chroniques, notamment celles provoquées par un cancer et qui résistent aux antalgiques systémiques.

Les traitements complémentaires

D’autres traitements non médicamenteux appartenant au domaine des médecines peuvent être proposés aux patients présentant des douleurs chroniques. L’avis du médecin reste indispensable.

L’acupuncture

Des études ont validé une certaine efficacité de l’acupuncture dans certaines circonstances

L’hypnose

De nombreuses études scientifiques valident l’efficacité de l’hypnose dans le traitement des douleurs chroniques notamment au cours des douleurs neuropathiques

Les thérapies psychocorporelles

La relaxation, le yoga, la sophrologie la musicothérapie permettent de décentrer l’attention du cerveau concentrée sur les douleurs.

Les thérapies cognitivo-comportementales , TCC

Les thérapies cognitivo-comportementales, TCC, de plus en plus utilisées agissent sur la sensation physique de la douleur, le retentissement psycho affectif, la mémorisation et le comportement.

Méditation

La méditation de pleine conscience de plus en plus connue et faisant l’objet de nombreuses études scientifiques semble également apporter une amélioration significative de la fréquence et de l’intensité des douleurs. Des études effectuée chez des patients qui méditent ont montré qu’au cours d’une IRM, les zones du cerveau impliquées dans le contrôle de la douleur sont activées.

Les nouveaux traitements

De nouveau traitements peuvent être proposés dans certaines situations.

La neurostimulation

La neurostimulation est indiquée chez les patients atteints des douleurs résistantes aux traitements habituels. Cette technique consiste à leurrer le cerveau en envoyant de petites impulsions électriques aux neurones ayant pour fonction de moduler la douleur. Effectuée sous anesthésie locale ou générale, le praticien place sur ces neurones des électrodes reliées par une sonde à un boîtier implanté le plus souvent dans la poitrine, le bas du ventre, près de l’omoplate ou de la clavicule. Des impulsions de faible voltage dont l’intensité peut être modulée via une télécommande sont émises jusqu’à ce que le patient ressente de légers fourmillements qui brouilleront alors le message douloureux.

Stimulation médullaire

La Stimulation médullaire est essentiellement proposée aux patients présentant des douleurs localisées situées au niveau des membres inférieurs, du rachis, ou présentant une lombo-sciatique chronique hyperalgique persistante après par exemple plusieurs interventions chirurgicales effectuées au niveau du dos. Les électrodes sont dans ce cas, implantées au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière.

La stimulation corticale

La stimulation corticale est indiquée pour des patients présentant un arrachement du plexus brachial, des douleurs du membre fantôme, des névralgies faciales du trijumeau ou après certains AVC, situations médicales ne pouvant as être traitées par une stimulation médullaire.

La stimulation occipitale

La stimulation occipitale est proposée aux patients présentant des céphalées chroniques survenant au cours d’ algies vasculaires de la face et lors de migraines chroniques persistantes depuis des années plus de 15 jours par mois malgré les traitements médicamenteux habituellement proposés. Les électrodes sous cutanées, au nombre de deux, sont placées sur les nerfs occipitaux situés dans le haut de la nuque.

Stimulation magnétique transcrânienne

La Stimulation magnétique transcrânienne est une alternative moins invasive, non douloureuse, utilisée dans la dépression en remplacement des électrochocs et également depuis 2014 dans certains services de l’AP(Assistance publique-Hôpitaux de Paris) chez les personnes atteintes de fibromyalgie

Chirurgie et algoradiologie : sectionner le circuit de la douleur

Des traitements chirurgicaux mini-invasifs peuvent être proposés en dernier recours lorsque toutes les traitements ont échoué.

Anesthésie des blocs nerveux

Le bloc nerveux est une technique d’anesthésie loco-régionale, chirurgicale ou médicale qui permet de supprimer une douleur en anesthésiant ou en détruisant les nerfs.

Section des fibres nerveuses

Cette technique chirurgicale exceptionnelle, radicale et effectuée au laser consiste à sectionner les fibres nerveuses à leur racine, celles menant de la moelle jusqu’au thalamus dans le cerveau, au-dessus de la zone douloureuse, afin d’interrompre le circuit de la douleur. La section des fibres nerveuses menant de la moelle jusqu’au thalamus dans le cerveau, au-dessus de la zone douloureuse. Elle est indiquée en cas de violentes douleurs rebelles insupportables survenant notamment au cours de certains cancers, de névrites ou de radiculites. L’effet obtenu est spectaculaire et immédiat avec une disparition des douleurs dans 95 % mais ne persiste malheureusement pas au-delà d’un an.

Algoradiologie interventionnelle

Des gestes moins invasifs permettent d’effectuer des infiltrations rachidiennes au cours des lombalgies, sciatiques ou douleurs cervicales. Cette intervention qui n’est pas pratiquée dans tous les centres hospitaliers, dure vingt minutes environ et s’effectue au bloc opératoire sous anesthésie locale et en ambulatoire. Le radiologue introduit une fine aiguille sur le trajet du le nerf concerné, sous contrôle d’un scanner. Il y dépose un cocktail de médicaments anesthésiant et de corticoïdes à effet retard. Cette technique apporte une efficacité qui dure en moyenne entre 9 et 13 mois.

Certaines sources proviennent de : sante-medecine.journaldesfemmes.fr

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