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Je vais vous donner des chiffres nationaux qui concernent la douleur, mais aussi les faits marquant de mon territoire: la Drôme & l’Ardèche. Vous ne pouvez connaître ces chiffres que si vous faites des recherches, ou tomber sur certains articles. C’est une incompréhension totale de savoir que la douleur chronique ne fait toujours pas partie des urgences de santé publique. Vous allez comprendre pourquoi la clinique paramédicale sur la douleur chronique doit exister. a savoir que le nombre de douloureux chroniques est supérieurs au nombre de cancéreux et que la mort par intoxication dû aux opioïdes est en constante augmentation.

Définition de la douleur chronique selon l’HAS:

La Haute Autorité de Santé définit la douleur chronique comme un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte. Il y a douleur chronique, quelles que soient sa topographie et son intensité, lorsque la douleur présente plusieurs des caractéristiques suivantes :

  • persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ; réponse insuffisante au traitement ;
  • détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou au travail.

Lorsqu’elle devient chronique, la douleur perd sa ‘finalité’ de signal d’alarme et elle devient une maladie en tant que telle qu’elle que soit son origine.

Les chiffres nationaux sur la douleur chronique:

  • Il y a quelques mois, l’académie de médecine a alerté les pouvoirs publics sur la diminution des centres anti-douleur, en comparaison de l’augmentation des douloureux chroniques, voici leur alerte:

    Près de 20 millions de Français, soit environ 30% de la population adulte, souffrent de douleurs chroniques rebelles aux traitements, mais leur prise en charge au sein des 273 centres de la douleur est menacée

    Les « structures spécialisées douleur chronique », ou SDC, mises en place par des pionniers de la douleur en France à partir de 1998, sont pour 67 d’entre elles des centres dédiés et pour 206 des consultations douleur.

    Elles prennent en charge 5 000 patients par centre et par an, avec un délai moyen d’attente de trois mois et le nombre de demandes de consultations « croît continuellement ». Mais plusieurs d’entre elles sont menacées « en raison du prochain départ à la retraite des médecins qui les ont fondées » et du « risque que ceux-ci ne soient pas remplacés, faute de candidats formés à la médecine de la douleur ou du fait de non renouvellements de postes médicaux », souligne le rapport de l’Académie.

    La moitié des personnels de ces centres sont partis ou partiront à la retraite entre 2015 et 2025 (115 sur 229 selon une enquête auprès de 132 structures), avec le risque que la moitié de ces emplois ne soient pas remplacés. Sur la même période, 16 SDC (13 consultations et 3 centres dédiés) sont en danger de fermeture. Source l’académie de médecine

La morbidité lié à la douleur chronique:

  • Chez la personne âgée (source : Dr MP HERVY:gériartre): Les raisons pour lesquelles une douleur d’un malade âgé n’est pas soulagée sont de plusieurs ordres : – du fait de pathologie douloureuse pour lesquelles toutes les thérapeutiques sont encore insuffisantes, malgré le respect des indications et des posologies ( les douleurs neurogènes sont les plus fréquemment en cause) – du fait des circonstances de déclenchement ; il est plus facile de calmer la douleur au repos que la douleur déclenchée par la mobilisation ou les soins – du fait d’une méconnaissance de la sémiologie douloureuse chez le malade âgé non ou peu verbalisant, d’un certain fatalisme de la personne âgée pensant que de toute façon, on ne pourra pas la soulager. Mais quelles que soient les raisons de la persistance de la douleur, les conséquences sont multiples d’abord pour la personne souffrante mais aussi pour son entourage personnel, les soignants et les médecins qui s’en occupent. Conséquences physiques : La douleur augmente le taux de morbidité et de mortalité chez les patients âgés par le biais de l’activation du système sympathique, l’augmentation des taux d’hormones associées au stress( adrénaline, cortisol, vasopressine), pouvant aggraver une insuffisance ou une arythmie cardiaque, majorer les processus de catabolisme.1 La persistance de la douleur ne fera qu’accentuer les signes considérés comme des équivalents douloureux chez le patient âgé et malheureusement, comme souvent en gériatrie générant eux mêmes d’autres complications pouvant aboutir à un tableau de grabatisation progressif et irréversible. L’anorexie, symptôme douloureux fréquent aura pour conséquence une dénutrition, pathologie déjà très fréquemment dans la population âgée malade et hospitalisée ( 50% dans un service hospitalier, 40% en institution),de mécanisme exogène par manque d’apport et endogène par une augmentation du catabolisme protidique ( en présence d’un syndrome inflammatoire par exemple). Par exemple, une escarre douloureuse sera responsable d’une dénutrition par ces deux mécanismes et la cicatrisation sera mise en péril par la persistance de l’anorexie. Le soulagement complet de la douleur aura un effet pour le confort du patient bien évidemment mais aussi favorisera la cicatrisation de la plaie par la reprise d’une alimentation correcte. Les troubles du sommeil, autre équivalent douloureux du malade âgé sont potentiellement sources de complications propres : asthénie, diminution de la mobilité, de la vigilance majorant la perte d’autonomie.
  • Un manque criant de moyens : pour le médecin, le traitement de la douleur pâtit depuis quelques années d’un manque de reconnaissance de la part des professionnels de santé. « Nous militons pour que la douleur devienne une spécialité à part entière en médecine. Mais nous essuyons des refus de la part des collègues, pour qui la douleur est transversale », résume Serge Perrot. Pourtant, améliorer la qualité de vie d’un patient permettrait de réduire la mortalité, quelle que soit la maladie. « Dans le cadre d’un cancer, on sait que la douleur augmente la morbidité : ne pas pouvoir dormir, être stressé…La douleur est un facteur de risque », poursuit-il. Un manque de reconnaissance qui se répercute chez les nouvelles générations de médecins : 80 % des internes qui suivent le parcours douleur-soins palliatifs, se tournent ensuite vers les soins palliatifs pour leur spécialisation. Au manque de reconnaissance s’ajoute le manque de moyens. Au niveau paramédical, les infirmiers sont moins formés qu’avant. De vingt heures d’enseignement aux soins palliatifs-douleur sur six ans d’études, certaines facultés sont passées à quatre heures.

La douleur serait pourtant en passe d’être reconnue comme une maladie par l’Organisation mondiale de la santé (Oms), qui doit l’inscrire en 2018 dans sa classification internationale des maladies. Une avancée pour Serge Perrot : « Une fois qu’on code un patient, on peut mieux le tracer, l’orienter et le prendre en charge ».

  • Quatre fois plus de tentatives de suicide en cas de syndrome douloureux chronique : Psychologie de la douleur : De nombreuses études se sont intéressées aux liens entre la douleur chronique et la dépression, mais les connaissances scientifiques sont plus limitées en ce qui concerne le risque suicidaire. En effet, les études menées sur le sujet (idées suicidaires et/ou tentative de suicide) sont essentiellement transversales et déclaratives. Les auteurs de cet article ont tenté d’y voir plus clair en croisant les données de 2 registres : – les 1871 patients d’une même zone géographique pris en charge au sein de la structure d’étude et de traitement de la douleur chronique (SDC) du CHU d’Odense (Danemark) entre 2004 et 2009 ; – tous les patients résidant dans la même zone et pris en charge en institution pour une tentative de suicide entre 1994 et 2009 (registre officiel mis en place avec l’OMS). Au total, 258 tentatives de suicides ont concerné 110 des 1871 patients (soit 6%) suivis par les auteurs. En comparaison à la population générale, le taux d’incidence relatif était de 3,76 (intervalle de confiance à 95% : 3,22 à 4,40). Autrement dit, durant la période étudiée, les patients adressés à la SDC du CHU d’Odense avaient un risque de tentative de suicide presque 4 fois plus élevé que celui de la population générale. Ce chiffre est nettement supérieur aux risques relatifs calculés au cours des études déclaratives et transversales précédemment publiées (Odd ratios compris entre 1,4 et 2). Manifestement sous-estimé par le passé, le risque de tentative de suicide mérite d’être systématiquement évalué pour diminuer la morbidité associée au syndrome douloureux chronique…

Reference

Stenager E, Christiansen E, Handberg G, Jensen B. Suicide attempts in chronic pain patients. A register-based study. Scandinavian Journal of Pain 2013 ; in press.

AUTEUR : Dr Florentin Clère

 

  • Les suicides pour l’OMS (24 août 2018) : 800 000 personnes se suicident dans le monde. Les personnes exposées : Si le lien entre suicide et troubles mentaux (en particulier la dépression et les troubles liés à l’usage de l’alcool) est bien établi dans les pays à revenu élevé, de nombreux suicides ont lieu de manière impulsive dans un moment de crise et de défaillance de l’aptitude à faire face aux stress de la vie, tels que les problèmes financiers, une rupture, une maladie ou une douleur chronique. Prévention et lute: les suicides sont évitables. Plusieurs mesures peuvent être prises au niveau de la population, des sous-populations et au niveau individuel pour prévenir le suicide et les tentatives de suicide, à savoir:
  • réduire l’accès aux moyens de se suicider (pesticides, armes à feu, certains médicaments, par exemple);
  • adopter des politiques de lutte contre l’alcoolisme pour réduire l’usage nocif de l’alcool;
  • traiter le suicide de façon responsable dans les médias;
  • assurer le dépistage précoce, le traitement et la prise en charge de personnes souffrant de troubles mentaux et de troubles liés à l’usage de substances psychoactives, de douleurs chroniques ou de détresse émotionnelle aiguë;
  • former les agents de santé non spécialisés à l’évaluation et à la prise en charge des comportements suicidaires;
  • assurer le suivi des personnes qui ont fait une tentative de suicide et leur apporter un soutien au niveau communautaire.

Le suicide est un problème complexe, aussi les efforts de prévention nécessitent-ils une coordination et une collaboration entre de multiples secteurs de la société, dont le secteur de la santé et d’autres secteurs, tels que l’éducation, l’emploi, l’agriculture, l’industrie, la justice, le droit, la défense, la politique et les médias.

Prévalence de la douleur chronique avec ou sans caractéristiques neuropathiques en France. (09/2018): La douleur chronique est une pathologie extrêmement fréquente  dont les estimations varient très sensiblement en fonction de la méthodologie employée. L’objectif de cette étude était d’actualiser les données françaises de prévalence de la douleur chronique avec ou sans caractéristiques neuropathiques, dont les dernières estimations remontent à 2004 [Bouhassira et al, Pain 2008 Jun;136(3):380-7], en utilisant une approche de capture/recapture.

    • Dans cette étude, trois sources ont été utilisées pour identifier les patients souffrant de douleur chronique à partir de l’Echantillon Généraliste des Bénéficiaires (700 000 patients) : la base de données des prescriptions médicamenteuses (liste D), la base de données des hospitalisations classiques dans le champ MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique, liste H) et enfin la base de données des hospitalisations spécifiques en lien avec les Centres d’Evaluation et de Traitement de la Douleur (CETD, liste P). Entre 2013 et 2015, tous les patients de plus de 18 ans ayant reçu des antalgiques prescrits en continu pendant au moins 6 mois (liste D) ou ayant reçu un diagnostic de douleur chronique avec ou sans caractéristiques neuropathiques (listes H et P) ont été inclus. Cette première étape correspond à la « capture ». Ensuite les 3 sources ont été croisées grâce à un identifiant commun du patient, c’est l’étape de la « recapture ». Enfin une modélisation log-linéaire, technique classiquement utilisée et validée, a été appliquée à ces données ainsi croisées, permettant d’estimer le nombre total de cas non capturés par les 3 sources. 
    • Au total, 63 557 et 9 852 cas distincts de douleur chronique et de douleur chronique neuropathique chronique ont été capturés, respectivement. Après modélisation, la prévalence de la douleur chronique chez les adultes variait de 27,2 % (intervalle de confiance à 95% : 26,1-28,4) à 32,7 % (26,0-43,3)et celle de la douleur chronique neuropathique de 5,55 % (2,89-19,0) à 7,30 % (6,40-8,41). La plupart des patients étaient des femmes, l’âge médian était de 67 (55 à 80 ans) et de 63 (51 à 76 ans) ans pour la douleur chronique et la douleur chronique neuropathique, respectivement. Les antalgiques les plus fréquemment prescrits chez les patients atteints de douleur chronique étaient le paracétamol (62,1 %), les opioïdes faibles (39,7 %) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (32,7 %), tandis que chez les patients souffrant de douleur neuropathique, les anticonvulsivants (45,3 %), les antidépresseurs tricycliques (18,1 %) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (13,3 %) ont été les plus fréquemment utilisés.
    • Cette première étude nationale a montré une prévalence importante de la douleur chronique en population générale. Elle a également démontré l’intérêt de cette méthode permettant de produire rapidement des estimations plus simples et moins coûteuses que les enquêtes classiques en épidémiologie, autorisant ainsi un suivi plus régulier de cette problématique de santé publique. (source: ofma)
  • Les overdoses liés aux opioïdes: Les overdoses aux opioïdes ont un impact dévastateur dans la communauté des usagers en France.

    En France, les prescriptions d’antidouleurs opioïdes sont en augmentation. Actuellement, 17 % des Français reçoivent chaque année au moins une délivrance remboursée de ces médicaments. Conséquence : les premiers signaux d’une potentielle crise sanitaire commencent à poindre. Comment éviter que celle-ci ne devienne similaire à celle qui fait rage en ce moment de l’autre côté de l’Atlantique ?

    Le constat de l’Agence du médicament est clair : les opioïdes dits « faibles » (codéine, tramadol, opium) sont particulièrement prescrits dans notre pays. Leur usage concerne environ 11 millions de Français.

  • Intoxications, dépendances et overdoses en hausse

    Reprenant les travaux de l’Observatoire français des médicaments antalgiques (Ofma), l’ANSM rapporte que le nombre d’hospitalisations consécutives à des overdoses d’antalgiques opioïdes obtenus sur prescription médicale a augmenté de 167 % entre 2000 et 2017. Entre 2000 et 2015, le nombre de décès liés à la consommation d’opioïdes a augmenté de 146 %, soit au moins au moins quatre décès par semaine.

    De même, les déclarations de pharmacovigilance pour des intoxications aux antalgiques opioïdes ont augmenté de 198 % entre 2005 et 2016. Pour l’année 2016, les trois substances les plus impliquées dans ces intoxications étaient le tramadol, la morphine puis l’oxycodone.

  • Quatre décès par semaine.

    Ceci dit, l’ANSM souhaite alerter sur l’évolution de certains indicateurs. Le taux de notifications d’intoxication aux antalgiques opioïdes a ainsi doublé en dix ans, passant de 44 à 87 notifications sur 10 000 enregistrées, quasiment autant par opioïdes forts que faibles. Les trois substances les plus impliquées dans ces intoxications sont le tramadol, la morphine et l’oxycodone.

    De même, la mortalité par overdose d’antalgiques opioïdes a plus que doublé en France pour atteindre 3,2 décès par millions d’habitants en 2015, soit au moins quatre décès enregistrés par semaine. « Le tramadol et la morphine sont les deux substances les plus impliquées dans ces décès par overdose accidentelle », note l’agence.

 

Les faits marquants & les dysfonctionnements en Drôme-Ardèche:

Nous savons que souvent un patient douloureux chronique est souvent hospitalisés Surtout quand on ne connaît pas la pathologie dont est atteint le patient.

Un niveau d’équipement en court séjour plus faible qu’en France, surtout dans la Drôme.

Le niveau d’équipement en soins de suite et réadaptation (SSR) est supérieur en Ardèche (1,9 lits) à la moyenne régionale (1,5 lits) et nationale (1,6 lits). Le constat est inverse dans la Drôme avec 1,2 lits pour 1 000 habitants.

Une baisse régulière du taux d’équipement en lits de court séjour Le nombre de lits de court séjour pour 1 000 habitants est passé de 3,4 à 3,2 en Ardèche et de 3,6 à 3 dans la Drôme en dix ans. Ces évolutions représentent des baisses respectives de -8% et -18%. Le même constat se retrouve au niveau régional (-13%) et national (-12%). La durée moyenne de séjour (DMS) a aussi connu une baisse dans les deux départements. En Ardèche, elle est passée de 6 à 5,8 jours, soit une baisse de 4% et dans la Drôme, de 5,8 à 5,4 jours (-7%). Une baisse de 7% a également été constatée en Rhône-Alpes et en France.

La moitié des séjours des Ardéchois et un 1/3 des séjours des Drômois se font en dehors du département de résidence Seulement un peu plus de la moitié des séjours hospitaliers de courte durée (53%) des patients Ardéchois se fait sur le département de résidence. 24% de ces séjours ont lieu dans la Drôme et 8% dans le Rhône. 11% des séjours des patients Ardéchois se font en dehors de la région Rhône-Alpes. En revanche, les patients Drômois se soignent davantage dans leur département de résidence (66% des séjours). 11% de ces séjours ont lieu en Ardèche, 8% dans le Rhône et 10% en dehors de la région Rhône-Alpes.

Le plateau Ardéchois et l’est de la Drôme éloignés des centres hospitaliers L’implantation des établissements hospitaliers ayant une activité de court séjour ou de lutte contre les maladies mentales en Ardèche et dans la Drôme se superpose avec la densité de la population. Il y a une forte présence de ces établissements le long de la vallée du Rhône. En revanche, certaines zones comme l’ouest de l’Ardèche et l’est de la Drôme sont éloignées des établissements hospitaliers. A noter qu’une partie de la population du sud de la Drôme est desservie par un centre hospitalier

FAITS MARQUANTS  • La densité médicale en Ardèche et dans la Drôme est inférieure à celle de la région et de la France, que ce soit chez les médecins généralistes ou les médecins spécialistes • Certaines spécialités médicales, comme la rhumatologie, sont très peu présentes en libéral, en Ardèche comme en Drôme • Le vieillissement des médecins libéraux est plus marqué dans les départements que sur la région

FAITS MARQUANTS : 4 structures d’urgence générale recensées en Ardèche et 6 dans la Drôme • Un taux de passage aux urgences plus important dans la Drôme • Plus de la moitié des communes ardéchoises ont un temps d’accès moyen aux urgences supérieur à 30 minutes • Des taux de sorties terrestres et aériennes des SMUR généraux plus faibles en Ardèche • Un taux d’intervention sanitaire des pompiers plus élevé en Ardèche et davantage d’interventions pour accident de la circulation dans la Drôme

Source : ORS : Drôme-Ardèche

Prise en charge tardive des patients douloureux chronique. Beaucoup se retrouvent isolés, sans aide et sont souvent en rupture avec le monde médical.

Les patients ne sont jamais informés, ni formés, surtout quand il s’agit de maladie rare

En Drôme-Ardèche aucun centre d’étude de la douleur, il y a 2 centres de consultations de la douleur (Valence & Aubenas), à savoir que le médecin d’Aubenas couvre 2 secteurs, mais ils ne font pas parti de la liste officiel des centres anti-douleurs (informations prisent ( http://www.aflar.org/spip.php?page=carto-cetd)

Conclusion:

On se rend vite compte du dysfonctionnement qui existe en France sur la prise en charge de la douleur chronique. Nous voyons des patients à bout de souffle, isolés et des médecins dépassés qui ne savent pas comment prendre correctement la douleur en charge,ni ou envoyer les patients

La douleur chronique est vraiment une urgence de santé publique

 

 

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