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L’asthme: une maladie chronique insidieuse & variable
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Je suis actuellement une formation sur l’asthme donnée par le CNAM. Et à mesure que cette dernière va avancer, je continuerai à mettre des informations sur cette maladie chronique, variable, qui est à connaître, surtout les signes afin de la différencier d’autres pathologies

 

Table des matières

Définition de l’asthme:

L’asthme est une maladie hétérogène, variable habituellement caractérisée par une inflammation chronique
L’asthme est défini par une histoire de symptômes respiratoires, comme les sifflements, l’oppression thoracique, la respiration courte et la toux qui varient en fréquence et en intensité, associés à un trouble
ventilatoire obstructif.

Les symptômes de l’asthme:

Asthme aigu / chronique / silencieux

Schémas :

 

Asthme

Les symptômes de l’asthme:

Asthme chronique:

Difficulté à respirer
Oppression thoracique parfois douloureuse
Sifflements
Toux sèche ou avec expectorations
Essoufflement à l’effort
Prédominance nocturne
Persistant si nécessité d’un traitement de fond
Intermittent (saisonnier)

 

Asthme aigu

« crise »
Essoufflement aigu
Symptômes habituels aigus et plus
importants

Asthme silencieux

L’inflammation bronchique existe
Les symptômes aussi Ils ne sont pas perçus par le patient
On ne s’entend plus tousser
On ne fait plus attention à son essoufflement

Exacerbation

– poussées d’asthme
Poussée inflammatoire bronchique
Les plus souvent après un épisode viral ORL ou une exposition allergénique
Mêmes symptômes mais augmentation nette de l’intensité
Dégradation progressive
Nécessité d’un traitement supplémentaire
Souvent dénommée « bronchites » – terme à bannir
Aucune participation infectieuse – pas
d’antibiotique

La perception des symptômes:

Les symptômes de l'asthme

Attention: 

  • Au caractère nocturne des symptômes
  • A la fatigue des patients
  • Souvent décrite par les patients
  • Rarement rapportée à l’asthme
  • Variable d’un patient à l’autre
  • Variable en intensité & en fréquence dans le temps
  • Variable en fonction de la perception du patient
  • Prendre le temps de bien connaître son patient ainsi que ses symptômes

Diagnostics différentiels chez l’adulte:

Autres maladies pulmonaires
Maladies cardiaques
RGO, ORL
Hyperventilation, anxiété
è Responsables de symptômes respiratoires pouvant
faire évoquer un asthme
DIFFICULTE : Maladies parfois associées à un asthme
vrai !

BPCO:

Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive
Maladie bronchique du fumeur
Symptômes respiratoires de la BPCO :
Toux
Essoufflement, gêne respiratoire
Sifflements
Oppression thoracique
Expectorations

Le pneumologue fait le diagnostic :
Antécédents (TABAC+++)
Début tardif, aggravation lente des symptômes
Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR)
Les traitements se ressemblent (tt inhalés) mais :
Efficacité attendue différente
Arrêt du tabac+++

REFLUX GASTROOESOPHAGIEN :

Remontées acides depuis l’estomac
Symptômes respiratoires du reflux gastrooesophagien :
Toux
Essoufflement, gêne respiratoire
Sifflements
Oppression thoracique
Expectorations
Très fréquent (10% de la population adulte)
Peut aussi être associé à l’asthme
Pas d’examen complémentaire indispensable
Traitement = spécifique du reflux

INSUFFISANCE CARDIAQUE :

Symptômes respiratoires de l’insuffisance
cardiaque :
Toux
Essoufflement, gêne respiratoire
Sifflements
Oppression thoracique
Expectorations
Les EFR peuvent être anormales!
S’il voit le patient en premier, le pneumologue fait le diagnostic :
Terrain (Antécédents cardiaques, âge)
Et adresse au cardiologue
Examen clé : échographie cardiaque

EN RÉSUMÉ : ASTHME OU PAS ASTHME?

Diagnostic différentiel parfois difficile car maladies associées possibles
Nécessité d’une démarche diagnostique précise et pluridisciplinaire
En cas de doute diagnostique et/ou de nonréponse au traitement :
Patient adressé au spécialiste concerné +/-
examens complémentaires
Reconsidérer le diagnostic d’asthme et/ou
rechercher des maladies associées

 

 

Les causes de l’asthme:

  • Asthme = Inflammation bronchique
  • Inflammation de nature complexe
  • Interaction gènes-environnement

Génétique de l’asthme

Maladie polygénique
Risque pour un enfant de développer un asthme
10% en l’absence d’antécédents chez ses parents
25% lorsque un des 2 parents est asthmatique
Plus de 50% si les 2 le sont

Environnement:

Infections virales
Sensibilisation aux pneumallergènes
Exposition au tabac dès la conception
Pollutions atmosphérique et intérieure (exposition anténatale et postnatale)
Rencontre entre une susceptibilité génétique et des facteurs environnementaux

Maladie des bronches:

Pas de cause psychosomatique
Relation complexe
Symptômes déclenchés par une émotion
Symptômes angoissants et donc agissant sur le psychisme
Grandir en étant asthmatique

Allergies:

Pollutions intérieures et atmosphériques
Infections virales
L’exercice
Le reflux gastro-œsophagien
Le tabac
Ne sont pas des causes mais des facteurs favorisants l’apparition d’un asthme ou des facteurs pouvant aggraver les symptômes

Epidémiologie et prévalence de l’asthme

PREVALENCE DE LASTHME DANS LE MONDE

339 millions de personnes sont affectées par l’asthme
o 1000 personnes meurent par jour
o Accès aux soins et aux médicaments
o L’asthme occupe le 16ème rang : handicap et invalidité
o Absentéisme scolaire, professionnel
o Dépenses de santé : Europe €19 billion en 2011, USA
$56 billion en 2007
o Affection sous-évaluée car non visible
Source : Global Asthma Network 2018

LA MORTALITÉ LIÉE À LASTHME

Les décès liés à l’asthme surviennent surtout dans les pays à faible niveau de revenus en raison d’une difficulté d’accès aux soins et d’accès aux traitements
Dans les pays à haut niveau de revenu :
Décès extra-hospitalier
Rôle des comorbidités
Facteurs psychosociaux
Asthme non contrôlé
Absence de suivi par un spécialiste
Absence de Suivi-post crise
Traitement non adapté
Mauvaise observance

LA SITUATION EN FRANCE

Chez l’enfant 9-11 ans : la prévalence de l’asthme est de 8% (Etude des six villes-ISAAC-II France)
Prévalence plus élevée en Guadeloupe (12,7%)
Chez l’adolescent 13-14 ans : la prévalence de l’asthme : 13% Etude ISAAC
Prévalence plus élevée à l’Ile de la Réunion (21%)
Il existe des disparités régionales
La prévalence de l’asthme est plus fréquente chez les filles après l’adolescence

ETUDE REALIZE FRANCE
OBSERVANCE ET ATTITUDES DES PATIENTS ASTHMATIQUES

44% des patients déclarent prendre leur traitement de fond chaque jour
32% déclarent prendre leur traitement de fond de temps à autre
47% se sentent embarrassés d’utiliser leur inhalateur devant les autres,
38% se sentent embarrassés de le transporter sur eux en permanence.

Le diagnostic de l’asthme

La démarche diagnostique dépend du MODE DE DECOUVERTE :
En CONSULTATION
Avec le médecin traitant ou avec le pneumologue
Mode de diagnostic le plus fréquent
Au Service d’accueil des urgences, lors d’une EXACERBATION d’un asthme méconnu :
Elle signe le diagnostic d’asthme

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DE LASTHME :

Importance de l’INTERROGATOIRE du patient
Pose parfois à lui seul le diagnostic
ANTECEDENTS :
Familiaux d’asthme ou d’allergie
Personnels
L’asthme peut apparaitre QUEL QUE SOIT L’AGE du
patient
Allergies : alimentaires, cutanées, rhume des foins
ORL
Recherche TERRAIN ATOPIQUE

L’INTERROGATOIRE :

ENVIRONNEMENT 
Profession
Tabagisme
Habitat
Loisirs
Animaux

SYMPTOMES d’asthme :


Essoufflement, toux, oppression thoracique, sifflements, gêne respiratoire
Exacerbations (« crises d’asthme »)
Caractéristiques typiques de l’asthme :
Aggravation la nuit ou au réveil
Récidivants, intensité variable dans la journée ou
dans l’année
Facteurs déclenchants (virus, allergènes, irritants…)
Amélioration sous traitement déjà donnés par le médecin traitant (tt inhalés, cortisone)

EXAMEN DU PATIENT :
AUSCULTATION
Le plus souvent normale
Sifflements
Râles bronchiques
Encombrement
Mesure du débit expiratoire de pointe ou peak flow

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

XPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES (EFR)
Avant et après inhalation d’un bronchodilatateur
Recherche :
Anomalie des volumes pulmonaires et des débits
bronchiques
Amélioration sous bronchodilatateur, ce qui
confirme le diagnostic
Le plus souvent normales – n’élimine pas le
diagnostic

Test de provocation bronchique à la métacholine
A l’hôpital
Si les EFR sont normales
Recherche une HYPERREACTIVITE
BRONCHIQUE
Non systématique
Recherche des diagnostics alternatifs = ce qui n’est
pas de l’asthme

Traitement de l’asthme:

Efficacité des traitements:

Diagnostic (qualité) :30% de surdiagnostic, Sous diagnostic (bronchites)
Décès De 2000 au XXème siècle:  960
Contrôle des symptômes : 60% des patients sont mal contrôlés
EFR 45% des asthmatiques:  n’ont jamais eu d’EFR
Observance :Mauvaise
Qualité de vie ? Dyspnée: ? ???????? ….

1 seul traitement:

Les corticoïdes inhalés, bronchodilatateurs, antileucotriènes ….

Les objectifs du traitement:
Zéro symptôme : difficile mais le moins possible
• Zéro exacerbation ou poussée d’asthme : impératif
• Qualité de vie : Aussi proche que possible de la normale – Un patient asthmatique doit pouvoir faire ce qu’il a envie de faire quand il a envie de le faire
Les médicaments de l’asthme:

Les broncho-dilatateurs pour ouvrir les bronches:
– B2-mimétiques d’action rapide et de courte durée
– B2-mimétiques de longue durée d’action
– Atropiniques ou anticholinergiques de courte durée d’action
– Atropinique ou anticholinergiques de longue durée d’action
– Théophylline
– Les anti-inflammatoires pour diminuer l’inflammation:
– Corticoïdes par voie inhalée ou par voie orale
– Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes
– Les biothérapies ou thérapies ciblées

ASTHME : MALADIE INFLAMMATOIRE:

Un traitement de fond indispensable:
– Les anti-inflammatoires:
– Corticoïdes par voie inhalée
– Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes
– En traitement de secours:
– Les broncho-dilatateurs
– B2-mimétiques d’action rapide et de courte durée
– Atropiniques ou anticholinergiques
– En traitement de fond si asthme non stabilisé par corticoïdes
inhalés seuls on peut associer :
– Corticoïdes + broncho-dilatateurs de longue durée d’action

Les traitements de secour:

Les broncho-dilatateurs permettent la réouverture de la bronche :
– B2-mimétiques d’action rapide (voie inhalée, nébulisée ou injectée)
Se fixent sur les muscles des parois des bronches, sur un récepteur
appelés béta 2, avec aussitôt un relâchement des muscles permettant
à l’air de mieux circuler
– Atropiniques ou anticholinergiques (voie inhalée, nébulisée)
Effet de relaxation sur les muscles bronchiques, moins puissant que les
B2-mimétiques, ils s’y associent souvent notamment en nébulisation

Les broncho-dilatateurs qui permettent la réouverture de la bronche
doivent être utilisés très facilement en cas de symptômes :
• Pour rouvrir la bronche il faut parfois plusieurs bouffées de B2-
mimétiques d’action rapide, ceci reste Sans Danger…
• Certains effets indésirables sont possibles tels :
• Tremblements des extrémités, Accélération du rythme cardiaque
• Crampes musculaires, Maux de tête…
Transitoires et rarement observés aux doses thérapeutiques usuelles.
En cas d’utilisation trop fréquente des traitements de secours,
l’asthme est considéré comme non équilibré et justifie une
réévaluation médicale .

LES ANTI-INFLAMMATOIRES….EN TRAITEMENT DE FOND
– Les corticoïdes par voie inhalée = base du traitement de fond.
– Après une inhalation correcte, le corticoïde agit sur la muqueuse bronchique en diminuant:
– Le gonflement des parois bronchiques,
– La toux et les crachats
– L’essoufflement.
– L’action des corticoïdes se fait de façon
progressive mais durable à condition d’être pris
TOUS LES JOURS .

LES CORTICOIDES PAR VOIE INHALÉE EN TRAITEMENT DE FOND
→ peu d’effets secondaires car :
– Effet thérapeutique à faible dose
– Majorité de la cortisone inhalée reste au niveau des bronches…toute petite quantité dans le sang
Effets secondaires restent locaux :
– Voix devenant rauque et/ou – Champignons oro-pharyngée
Réduit si rinçage de gorge à l’eau, systématique après prise !
A faible dose, le rapport entre bénéfices et risques des corticoïdes
inhalés est très en faveur des bénéfices.
Ils permettent… une vie normale avec risque extrêmement faible d’effets secondaires.

ASTHME ET GROSSESSE
Pendant la grossesse, l’asthme peut être modifié vers
l’amélioration comme vers l’aggravation. Le traitement de l’asthme obéit aux mêmes règles que pour les autres patientes :
– Corticoïdes inhalée ou par voie orale
– Broncho-dilatateurs (B2-mimétiques)
– Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes
→ SANS DANGER pour le bébé.
Une asthmatique enceinte qui respire mal, bien plus de danger pour le bébé que les médicaments anti-asthmatiques pris par la maman !

LES CORTICOIDES PAR VOIE INHALÉE EN TRAITEMENT DE FOND
Quelle dose pour quel patient ?
– Progression des doses… par pallier.
– Faibles doses suffisantes pour >80% des asthmatiques
– Dose faible initiale et si mauvais contrôle :
– Augmentation progressive des doses de corticoïdes inhalés
– Et/ou ajout de traitement additionnels :
– B2-mimétiques de longue durée d’action,
– Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes ou
Théophyllines,
– puis Atropiniques de longue durée d’action.
– Les biothérapies ou thérapies ciblées, se discutent au cas par cas pour les asthmes les plus sévères.

LES TRAITEMENTS DE L’ASTHME. EN CONCLUSION…
• Un traitement de fond basé sur la corticothérapie inhalée.
• Traitement de fond , dit « traitement au quotidien » avec suivi médical régulier.
• Un traitement de secours basé sur les broncho-dilatateurs
• Une adaptation permanente du traitement, en fonction du contrôle, pour le maintien d’une bonne fonction respiratoire.

Comment prendre son traitement:

Voici des vidéos.

 

 

Le plan d’action sur l’asthme

  • Qu’est-ce qu’un plan d’action sur l’asthme?

    Le plan d’action sur l’asthme vous guidera dans la prise en charge de votre asthme. Élaboré par votre médecin et vous, ce plan écrit vous fournira des directives sur la surveillance de votre asthme et les mesures à prendre dans différentes situations. En matière d’asthme, la meilleure arme est encore le savoir.

  • Pourquoi ai-je besoin d’un plan d’action sur l’asthme?

    L’asthme est une maladie variable, ce qui signifie que vos symptômes peuvent varier au fil du temps. À certaines périodes de l’année, des choses telles que les infections respiratoires, les allergies, la pollution ou le stress peuvent aggraver temporairement votre asthme. Comme ces fluctuations sont prévisibles, un bon plan d’action sur l’asthme vous permettra de maîtriser vos symptômes.

  • Établir des objectifs thérapeutiques

    La première étape menant à la maîtrise de l’asthme consiste à vous fixer des objectifs thérapeutiques. Ces objectifs sont la cible que vous désirez atteindre et sont mis en place avec l’aide de votre médecin.

  • Comment utiliser mon plan d’action sur l’asthme ?

    Imprimez tout d’abord une copie de « Mon plan d’action sur l’asthme ». Apportez-la lors de votre prochaine visite à votre médecin afin de la remplir avec lui. Une fois votre plan finalisé, vous êtes prêt à l’utiliser! Pour utiliser votre plan d’action sur l’asthme, vous devez surveillez vos symptômes et mesurer votre débit de pointe (voir « Surveillance des symptômes d’asthme ») selon les indications de votre médecin.

  • Que faire si je n’ai pas de plan d’action sur l’asthme?

    Si vous n’avez pas de plan d’action sur l’asthme, c’est le moment idéal pour en élaborer un! Il vous indiquera ce que vous devez savoir pour bien maîtriser votre maladie.

  • Mon plan d’action sur l’asthme

    « Mon plan d’action sur l’asthme » comporte des instructions détaillées vous indiquant les médicaments à prendre et les mesures nécessaires selon que vous ressentez des symptômes d’asthme ou non, ou que vous vous trouviez en situation d’urgence. Il vous donne la confiance dont vous avez besoin pour prendre des décisions au moment opportun.

Les facteurs aggravants de l’environnement:

QUELS SONT LES DÉCLENCHEURS D E L’ASTHME PRÉSENTS DANS L’ENVIRONNEMENT ?

Il existe schématiquement 2 types de déclencheurs de l’asthme :
-Les déclencheurs de type allergiques, ou «allergènes », souvent
constitués des « protéines d’origine biologique »,
-Les déclencheurs non allergiques, ou « polluants de l’air », constitués de substances chimiques ou minérales, 
-L’air froid et sec, ainsi que les virus respiratoires peuvent
également aggraver l’asthme mais ne seront pas abordés.

QUELS SONT LES PRINCIPAUX ALLERGÈNES RESPIRATOIRES ?

Les allergènes intérieurs sont souvent présents au domicile toute l’année :
-Les acariens : présents dans la poussière, la literie, les textiles.
-Les phanères d’animaux : chat, chien…
-Les moisissures : présents dans les pièces humides
-Les blattes
Les allergènes extérieurs sont souvent saisonniers, présents
au printemps et en été :
-Les pollens d’arbres ou d’herbes
-Certaines moisissures (Alternaria) qui sporulent à cette
période


QUEL EST LE LIEN ENTRE ASTHME E T ALLERGIE ?

– Les personnes allergiques développent des anticorps spécifiques IgE contre des protéines présentes dans leur environnement (habituellement sans dangerosité pour la santé),
– Le contact des allergènes respiratoires avec les yeux, le nez et les bronches est responsable d’une réaction inflammatoire locale responsables des symptômes,
– Selon les études de 60 à 90 % des asthmatiques sont allergiques,
– L’exposition élevée à des allergènes est un facteur d’exacerbation ( poussée d’asthme) sévère chez l’asthmatique allergique.

QUAND ET COMMENT FAIRE UN BILAN ALLERGOLOGIQUE ?

– Tout asthmatique âgé de plus de 3 ans doit avoir un bilan allergologique,
– En cas de symptômes allergiques : asthme, rhinite, conjonctivite lors de l’exposition aux allergènes,
– Le bilan allergologique valide s’il existe une allergie et à quels allergènes un patient est sensibilisé,
– Il consiste en des tests cutanés allergènes (résultats obtenus en cours de consultation) complétés si besoin par une prise de sang

QU ’EST-C E QUE LA POLLUTION D E L’AIR ?

– Un ensemble de gaz et de particules en suspension dans l’air
extérieur ou intérieur (notamment au domicile et sur le lieu
de travail)
– Chacun peut être exposé à la pollution atmosphérique, sachant que les niveaux de pollution varient dans le temps et en fonction des lieux
– La susceptibilité individuelle est variable mais il existe une
population à risque :
•Femmes enceintes et enfants (poumons en cours de développement)
•Personnes âgées
•Adultes avec des maladies cardiovasculaires ou respiratoires
dont l’asthme

QUELS SONT LES PRINCIPAUX POLLUANTS DE L’AIR ?

Principaux agents chimiques « primaires » : directement issus
des sources de pollu8on
-le monoxyde de carbone (CO),
-le dioxyde azote (NO2) et les oxydes d’azote
-les composés organiques vola8ls ou COV (benzène, formaldéhyde, acroléine…),
-les hydrocarbures, les métaux (mercure, arsenic, plomb…).
Agents chimiques « secondaires » : issus de la réaction chimique entre les autres agents
-les par8cules fines PM10, PM 2,5 (période du printemps),
-l’ozone (en zone méditerranéenne l’été).
Agents physiques : radon, amiante, fibres minérales artificielles

QUELLE EST L’ACTION DES POLLUANTS D E L’AIR SUR LES
BRONCHES ?

– Irritation, inflammation, toxicité à forte concentration,
– Majoration des symptômes d’asthme, aggravation ou pérennisation de la maladie

QUELLES SONT LES SOURCES DE POLLUANTS EXTÉRIEURS ?

-Sources : trafic rou.er, ac.vités industrielles, chauffage résidentiel (notamment au bois)…
– Pics de pollu.on en cas de taux dans l’atmosphère > taux d’alerte (PM10, ozone, NO2, SO2)
– Peu d’ac.on de préven.on au niveau individuel 
– Se protéger en cas de pics de pollution :
•Éviter les zones à fort trafic routier
•Privilégier les activités extérieures d’intensité légère à modérée
•En cas de gène respiratoire consulter un professionnel de santé, vérifier si son traitement est adapté

QUELLES SONT LES SOURCES DE POLLUANTS INTÉRIEURS ?

– La fumée de tabac qui contient la plupart des polluants de l’air = l’ennemi public N°1,
-Les appareils de combustions,
– Activités humaines (produits ménagers, cosmétiques, bricolage, cuisine, bougies et parfums d’intérieur),
– Les constituants du bâtiment et du mobilier (peinture, vernis,
colles, parquet, bois…),
– Air venant de l’extérieur

QUALITÉ DE L’AIR INTÉRIEUR UN ENJEU DE SANTÉ PUBLIQUE

– Pollu&on de l’air intérieur > pollu&on de l’air extérieur
– 80 % ac&vités humaines dans des lieux clos
– Au domicile : possibilité d’ac&ons individuelles « simples » pour améliorer la qualité de l’air intérieur 
– En milieu professionnel : l’exposi&on à des allergènes ou à des produits chimiques peut être responsable de l’appari&on d’un asthme, reconnu comme maladie professionnelle

conclusion:

Nombreux facteurs déclenchants présents dans l’environnement
• Nécessité :
– Bilan allergologique systématique
– Faire des gestes simples pour améliorer son environnement intérieur
– Signaler à son médecin les facteurs déclenchants que vous avez identifiés

 

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